El forense del Territorio del Norte ha emitido un informe sobre la muerte de una mujer indígena de 48 años después de que fuera sometida a una cirugía de rutina en el hospital más grande del territorio, examinando una serie de errores humanos que condujeron a su muerte.
Advertencia: Se informa a los lectores aborígenes e isleños del Estrecho de Torres que esta historia contiene el nombre de una mujer aborigen fallecida.
El viernes, la forense Elisabeth Armitage entregó su informe sobre la muerte de C. Guyula, quien falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Royal Darwin Hospital el 17 de marzo de 2022.
En el informe, el juez Armitage identificó errores humanos que contribuyeron a la muerte de la Sra. Guyula, citó acusaciones de recursos “escasos” e hizo tres recomendaciones, incluidos nuevos protocolos de seguimiento de pacientes y el traslado de máquinas específicas a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).
C Guyula procedía de la comunidad de Gapuwiyak, en el noreste de Arnhem Land. (Gobernanza indígena y desarrollo del liderazgo)
El 2 de marzo de 2022, la Sra. Guyula, de la comunidad Gapuwiyak en Arnhem Land, fue operada en Darwin por un gran forúnculo, un procedimiento que un testigo involucrado en el tratamiento había descrito anteriormente como “sencillo y sencillo”.
Sin embargo, se produjeron una serie de errores cuando le quitaron la anestesia al final del procedimiento, lo que finalmente la llevó a caer en coma.
Murió dos semanas después, el 17 de marzo.
C Guyula fue transportada de Gapuwiyak a Darwin por CareFlight. (ABC Noticias: Michael Franchi)
En su informe, el forense dijo que la familia de Guyula, incluidos su madre, su marido, sus cuatro hijos y sus siete nietos, estaban devastadas por su muerte.
“La familia de la señora Guyula estuvo presente en la investigación y escuchó atentamente el testimonio del personal médico responsable de su atención”, dijo el juez Armitage.
“Hicieron preguntas y estaba claro que estaban desesperados por entender qué había sucedido y por qué había salido tan mal.“
El forense descubre que el proceso estuvo plagado de errores
En su informe, el forense explicó que los médicos a cargo del procedimiento no instalaron un monitor Tren de Cuatro (TOF) antes de que el personal comenzara a operar a la Sra. Guyula, un dispositivo utilizado para evaluar los efectos de medicamentos como el atracurio, un relajante muscular.
Dijo que el TOF no era apropiado en el momento en que se le administró el medicamento a la Sra. Guyula y que cuando finalmente apareció no estaba calibrado.
“Como el monitor TOF no estaba tan calibrado como debería haber estado (porque se instaló tarde), existía el riesgo de que fuera inexacto”, dijo el juez Armitage.
C Guyula fue atendido en la unidad de cuidados intensivos del RDH. (
ABC Noticias: Hamish Harty
)
Según el informe, poco después de despertar de la cirugía, la Sra. Guyula dejó de responder y tuvo dificultad para respirar, síntomas que los médicos creían que eran el resultado de una reversión incompleta del atracurio.
Luego la reintubaron con un tubo endotraqueal, que más tarde el anestesiólogo principal Elystan Hughes descubrió que estaba colocado incorrectamente en su esófago.
El Dr. Hughes dijo a la investigación que el hecho de no identificar y corregir inmediatamente el error fue un “suceso nunca”.
“Un evento 'nunca' describe incidentes que nunca deberían ocurrir porque se toman precauciones para garantizar que nunca sucedan”.
dijo el juez Armitage.
Según el informe, la Sra. Guyula continuó sufriendo falta de oxígeno, presión arterial baja y frecuencia cardíaca baja hasta que se corrigió la colocación del tubo cinco minutos después.
Elisabeth Armitage presentó los resultados de su investigación esta semana. (ABC Noticias: Michael Franchi)
Luego, a la Sra. Guyula le administraron una infusión de metaraminol con una jeringa con la esperanza de aumentar su presión arterial.
“Los conductores de jeringas suelen estar montados en un poste, lo que los hace seguros y visibles”, dijo el forense en su informe.
“Sin embargo, lo más probable es que este conductor de jeringa haya sido colocado en la cama de la Sra. Guyula debido a la rápida respuesta de emergencia y la cantidad de personal involucrado.“
La infusión de metaraminol continuó hasta que la presión arterial de Guyula alcanzó niveles “alarmantes” cuando los médicos encontraron la bomba debajo de las sábanas y la apagaron.
Guyula estuvo en coma durante dos semanas antes de su muerte.
La investigación forense escuchó pruebas durante tres días en agosto de 2024. (ABC Noticias: Michael Parfitt)
El forense recomienda cambios
La juez Armitage hizo tres recomendaciones en su informe.
Una de las recomendaciones requeriría que los médicos calibraran los monitores TOF, mientras que otra recomendaba implementar programas de registro de anestesia.
La tercera recomendación es colocar permanentemente un C-MAC, un videolaringoscopio que permite la visualización de las vías respiratorias durante la intubación, en la unidad de la sala de recuperación.
En su informe, el forense señaló que los médicos que trataron a la Sra. Guyula en la unidad de cuidados intensivos optaron por no utilizar un C-MAC durante su examen. Reintubación, que finalmente se realizó de forma incorrecta.
El forense hizo recomendaciones para estándares de seguimiento más estrictos en RDH. (ABC Noticias: Tristán Hooft)
La anestesista Bernadette Wilks dijo en la investigación que RDH tenía “pocos recursos” y que tenía reservas sobre el uso de las máquinas C-MAC a menos que fuera absolutamente necesario.
Sin embargo, dijo que en Estados Unidos, donde estaba hospitalizada en el momento de su testimonio, los C-MAC eran algo común “todos los días, (en) todos los hospitales”.
El Dr. Hughes estuvo de acuerdo con su afirmación y reconoció que los C-MAC se utilizaron “en todas las intubaciones sin excepción” en el Reino Unido.
El forense también escuchó que el personal no utilizó la capnografía espiratoria final (una medición de dióxido de carbono para confirmar si una intubación se realizó correctamente) durante la reintubación, confundiendo un “monitor de impedancia” con un “monitor de capnografía”.
Sin embargo, el juez Armitage dijo que ahora se habían instalado capnógrafos en cada cama de la unidad de cuidados intensivos y que las enfermeras ahora estaban capacitadas para usarlos.
Su informe también señaló que NT Health ha desarrollado capacitación de simulación centrada en PACU cada dos años.
“NT Health ha reconocido abiertamente su responsabilidad por la catastrófica cadena de errores que llevaron a la muerte de la señora Guyula”, decía el informe.
About The Author
