Para las decenas de miles de neozelandeses que viven con diabetes tipo 2, controlar esta enfermedad crónica puede parecer un ajuste de cuentas.
Un paciente recibe una lista de números de su médico. Los niveles de azúcar en sangre, presión arterial y colesterol se controlan estrechamente, con objetivos diseñados para reducir el riesgo de complicaciones como ataques cardíacos, insuficiencia renal, ceguera y muerte prematura.
En teoría, estos objetivos se aplican por igual a todos. En la práctica, son mucho más difíciles de lograr para algunos neozelandeses que para otros.
Utilizando registros médicos de más de 57.000 adultos con diabetes tipo 2, nuestro estudio recientemente publicado encontró que los maoríes y los isleños del Pacífico tienen muchas menos probabilidades de lograr objetivos clínicos clave que los europeos de Nueva Zelanda, incluso si visitan a un médico con regularidad.
El mismo patrón se aplica a las personas que viven en barrios más desfavorecidos y a muchos pacientes rurales.
Considere la posibilidad de realizar una prueba de HbA1c (hemoglobina glucosilada). Estos miden el nivel promedio de azúcar en sangre durante los últimos tres meses. Una puntuación más baja es mejor. Pero menos de la mitad de todas las personas en el estudio alcanzaron los niveles objetivo recomendados de HbA1c.
Entre los maoríes, sólo el 43% cumplió los objetivos. Para la población del Pacífico, la tasa fue aún menor: 36%. Por el contrario, aproximadamente uno de cada dos pacientes asiáticos y europeos neozelandeses logró el objetivo. También hemos descubierto que la proporción de personas que no logran sus objetivos también está aumentando dramáticamente en relación con la desventaja social.
Estas desigualdades pueden tener graves consecuencias. Con el tiempo, los niveles altos de azúcar en sangre dañan los vasos sanguíneos y los nervios, lo que aumenta el riesgo de amputación.
Los maoríes y los habitantes del Pacífico experimentan estas complicaciones antes y con mayor frecuencia que otros neozelandeses, a menudo porque el diagnóstico se realiza mucho antes en la vida. El mismo patrón aparece con la presión arterial y el colesterol, los principales predictores de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos.
Metas claras, resultados desiguales
A primera vista, pueden parecer el resultado de decisiones individuales. Un dicho común es que la gente simplemente no se esfuerza lo suficiente. Pero esta explicación no se sostiene. Supone igualdad de condiciones, lo que no existe.
La mayoría de los objetivos de salud se establecen como si todos tuvieran fácil acceso a la atención médica: un médico de cabecera, transporte confiable e ingresos suficientes para respaldar opciones más saludables. Pero controlar la diabetes requiere algo más que fuerza de voluntad. Esto incluye citas periódicas, análisis de sangre, ajuste de medicamentos y creación de relaciones a largo plazo con los médicos.
Esto podría ser fácil de plasmar en una guía, pero es mucho más difícil cuando un paciente vive lejos, no puede tener tiempo libre en el trabajo o tiene que hacer malabarismos con el transporte, el cuidado de los niños y un presupuesto ajustado.
Para los pacientes de zonas rurales, una cita de rutina puede significar medio día libre y horas de viaje, además de los costos de combustible. Los servicios especializados suelen estar incluso más lejos. Con la actual escasez de mano de obra, mantener la continuidad de la atención puede resultar difícil.
Muchos pacientes deben ver a un médico o enfermera diferente en cada visita, lo que dificulta establecer una relación con la persona que los cuida. Para los pacientes maoríes y del Pacífico, esta falta de continuidad puede complicar una atención que ya parece apresurada o culturalmente insegura.
Cuando las personas sienten que no están siendo escuchadas, resulta más difícil mantenerse comprometidos. Los plazos incumplidos a menudo se denominan “retirada” cuando, más exactamente, representan una respuesta sensata a un sistema que no se adapta a la vida de las personas.
Ahora se encuentran disponibles medicamentos para la diabetes más nuevos que protegen el corazón y los riñones, pero el acceso no siempre es fácil. Aunque estos medicamentos se financian en Nueva Zelanda, las estrictas reglas de elegibilidad y los requisitos de seguimiento significan que muchas personas elegibles nunca los reciben.
Otros dejan de tomarlo debido a los efectos secundarios, el costo o la incertidumbre sobre cómo se supone que debe ayudar el medicamento.
Los costos también influyen. Incluso en un sistema financiado con fondos públicos, la gente todavía tiene que pagar copagos por las visitas al médico, las recetas y el transporte. Para las familias que ya luchan con los costos de vivienda y alimentos, la atención de la diabetes debe competir con todo lo demás.
En consecuencia, independientemente de la motivación, las personas que viven en zonas desfavorecidas enfrentan mayores desafíos para mantener los niveles de glucosa en niveles óptimos.
Lo que realmente nos dicen los objetivos
Con el tiempo, estas pequeñas fricciones se acumulan. El nivel de azúcar en la sangre aumenta gradualmente, la presión arterial permanece alta y se incumplen los objetivos. El sistema detecta un “error”, pero este error no se distribuye uniformemente.
Los objetivos clínicos desarrollados en condiciones ideales no son neutrales cuando se usan universalmente. Siguen siendo útiles, pero sólo si lo que capturan es honesto. En la práctica, a menudo reflejan qué tan bien funciona el sistema de salud.
Una atención diabética más equitativa sería diferente: pacientes más cerca de casa, citas más largas y apoyo que incluya tanto a whanau como a individuos. Esto significaría eliminar las barreras de costos, garantizar la continuidad e invertir en servicios rurales y kaupapa maoríes junto con hospitales urbanos.
Leído de esta manera, los objetivos de diabetes se convierten en indicadores del desempeño del sistema. En este momento están mostrando dónde la atención es accesible y eficaz y dónde persiste la desigualdad. Ignorar estas señales corre el riesgo de crear desigualdad para otra generación.
Este artículo se volvió a publicar en The Conversation. Fue escrito por: Lynne Chepulis, Universidad de Waikato y Sara Mustafa, Universidad de Waikato
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Lynne Chepulis recibe financiación del Consejo de Investigación en Salud de Nueva Zelanda
Sara Mustafa no trabaja, asesora, posee acciones ni recibe financiación de ninguna empresa u organización que se beneficiaría de este artículo, y no ha revelado afiliaciones relevantes más allá de su empleo académico.
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