Un forense victoriano descubrió que era poco probable que se hubiera evitado la muerte del adolescente Max McKenzie, aunque se podrían haber tomado medidas para aumentar sus posibilidades de supervivencia.
Max tenía solo 15 años cuando murió en el hospital durante casi dos semanas después de ingerir accidentalmente nueces mientras comía crumble de manzana en la casa de su abuela, lo que le provocó anafilaxia en agosto de 2021.
El tribunal forense ha examinado si los médicos del Box Hill Hospital y los paramédicos brindaron la atención adecuada.
En una audiencia anterior, los abogados de la familia McKenzie argumentaron que la supervivencia de Max se vio afectada por la “mala atención” de los paramédicos y los retrasos en el Hospital Box Hill.
La familia McKenzie y sus seguidores estuvieron en la oficina del forense el jueves para escuchar el veredicto. (ABC Noticias)
Los abogados de Eastern Health, que supervisa el Hospital Box Hill, argumentaron que “la probabilidad de muerte es alta independientemente del curso de tratamiento (de Max)”.
El forense no estaba convencido de que la muerte fuera evitable.
Hoy, el forense dijo al tribunal que no creía que la atención médica de Max fuera inadecuada, pero estuvo de acuerdo en que su recuperación podría haber sido mejor apoyada.
“No estoy convencido de que su muerte se haya podido prevenir como resultado del tratamiento brindado por los paramédicos y médicos ese día”, dijo el forense David Ryan.
“Tal vez lo fue, pero no puedo estar seguro de que se pudiera prevenir”.
El forense David Ryan dijo que Max podría haber recibido varias opciones de tratamiento más rápidamente. (ABC Noticias)
Ryan dijo que los paramédicos de Ambulance Victoria (AV) pudieron administrar más epinefrina antes, ya que la inyección se administró 10 minutos después de llegar al lugar.
“Dado que se sabía que padecía anafilaxia y que ya se había (auto)administrado el EpiPen, los paramédicos deberían haberlo administrado dentro de los primeros cinco minutos después de llegar al lugar”, dijo Ryan.
El médico forense reconoció que la evaluación de la situación y la necesidad de llamar a un paramédico especialista del MICA contribuyeron al retraso inicial.
Los padres de Max McKenzie, Ben y Tamara McKenzie, dicen que el sistema de salud les ha fallado a su familia. (Incluido en la entrega: AMAX4)
La administración adicional de epinefrina se complicó por el hecho de que el paramédico calificado no estaba capacitado para conducir la ambulancia y el paramédico más calificado se vio obligado a tomar el volante.
“Lo ideal sería que se hubiera administrado más epinefrina en la ambulancia de camino al hospital si el paramédico de MICA hubiera sido asistido por un paramédico más calificado”, dijo.
Ryan dijo al tribunal que la condición de Max se complicó aún más por la demora en establecer una vía aérea después de su llegada al Hospital Box Hill.
Según audiencia judicial, el padre le realizó RCP a su hijo moribundo
El adolescente sufrió una convulsión cuando los paramédicos lo entregaron al cuidado del personal del hospital, y aunque lo ayudaron a respirar con ventiladores, los niveles de oxígeno en su sangre continuaron cayendo.
En ese momento, llegó el padre de Max, Ben McKenzie, que trabaja como técnico de emergencias médicas, y comenzó a reanimar a su hijo.
El forense determinó que Max necesitaba ser intubado de inmediato, pero los intentos no comenzaron hasta 15 minutos después de su llegada, y varios fracasaron, debido en parte a los vómitos de Max.
La investigación forense reveló retrasos en la administración de epinefrina y la intubación. (Fuente: AMAX4)
La intubación finalmente tuvo éxito después de que un médico le cortara el cuello a Max. El Dr. McKenzie continuó ayudando a tratar a su propio hijo, empujando sus dedos a través de la abertura para dejar espacio para el tubo.
“Para los médicos de urgencias estaba claro que a Max no se le podía proporcionar oxígeno de forma eficaz y que se debía tomar la decisión de proceder con la intubación a los pocos minutos de su llegada al departamento de urgencias”, dijo el forense.
“Los médicos de urgencias estaban interesados en estabilizar el estado de Max antes de la intubación y estaban, con razón, preocupados por el riesgo de que el procedimiento pudiera provocar un paro cardíaco.
“Sin embargo, considero que los riesgos asociados con la intubación fueron superados por el riesgo de retrasar el procedimiento, que era la única opción de tratamiento que probablemente sería efectiva dada la peligrosa condición de Max”.
La investigación descubrió que hubo retrasos en la intubación de Max McKenzie en el Hospital Box Hill. (ABC Noticias: Patrick Rocca)
El forense también notó que la intubación de Max se retrasó mientras esperaba que llegara un equipo más grande, identificara un líder del equipo y realizara el traspaso.
“El estado de Max requirió la intervención inmediata de médicos debidamente calificados y experimentados que ya se encontraban en el departamento de emergencias.
“Su mejor posibilidad de supervivencia requería el establecimiento de una vía aérea segura lo más rápido posible, y habría llevado poco tiempo dejarlo claro a todos los presentes”.
Poco después, Max sufrió un paro cardíaco que, según Ryan, era poco probable que se hubiera podido prevenir, incluso si se hubiera establecido una vía aérea antes, ya que tuvo un episodio de bradicardia antes de ser llevado a la ambulancia.
“En ese momento tenía una tasa de mortalidad significativa porque ya había habido un episodio de bradicardia”, dijo Ryan.
“Es uno de los raros casos que no responde a la descarga inicial de adrenalina”.
Posteriormente, Max fue trasladado al Hospital Alfred, donde recuperó el conocimiento pero sufrió una lesión cerebral aguda, antes de ser trasladado nuevamente al Royal Children's Hospital, donde murió de un paro cardíaco-respiratorio.
El forense determinó que esta fue la causa de la muerte de Max y que la anafilaxia fue un evento significativo del que “nunca se recuperó realmente”.
Otras recomendaciones para las operaciones de rescate
El forense tomó nota de recomendaciones anteriores en un informe de Safer Care Victoria implementado por Eastern Health y AV, pero hizo recomendaciones adicionales relacionadas con los planes de tratamiento y la capacitación AV.
El señor Ryan recomendó que AV revise sus directrices para el tratamiento del asma y la anafilaxia para garantizar la coherencia con respecto al tratamiento con epinefrina.
También recomendó que los paramédicos certificados completen la capacitación para conductores de emergencia durante su período de inducción antes de ingresar a la práctica clínica en la carretera.
AV dijo que había tomado nota de los hallazgos del forense y que actuaría de acuerdo con las recomendaciones.
“El más sentido pésame y pensamientos de Ambulance Victoria están para la familia McKenzie por su devastadora pérdida”, dijo un portavoz de AV.
“Ambulance Victoria se toma muy en serio su compromiso con la seguridad del paciente y se compromete a mejorar continuamente la atención y los servicios que brinda a la comunidad”.
El padre de Max dijo que pasó un largo camino antes de que los resultados coronarios confirmaran que la muerte de Max podría haberse evitado.
“Pero para mí, como médico de urgencias que estuvo en el lugar y tuvo que participar en su atención, creo que su muerte fue completamente evitable. Max no debería haber muerto”, dijo el Dr. McKenzie.
La familia McKenzie dice que el resultado del jueves les hizo sentir que la atención médica de su hijo no seguía las mejores prácticas. (ABC Noticias)
Su madre, Tamara McKenzie, dijo que la familia había luchado por confirmar que el tratamiento de Max no reflejaba las mejores prácticas y atención.
“A Max le fallaron de muchas maneras y en muchos momentos, desde el momento en que recibió tratamiento médico”, dijo.
Desde la muerte de Max, los McKenzie han estado trabajando en AMAX4, una iniciativa destinada a reducir y prevenir muertes innecesarias relacionadas con la anafilaxia y el asma estableciendo un estándar de atención.
“Lo más impactante es que Eastern Health nos dice que la atención de Max ha sido la mejor práctica durante cuatro años y medio”, dijo el Dr. McKenzie.
“Recibir finalmente la confirmación de que ese no es el caso. Eso nos da mucho alivio”.
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