Una investigación forense concluyó que la muerte de una mujer después de que la sedaran repetidamente durante un episodio esquizofrénico en el Hospital Alice Springs en 2023 era “completamente evitable”.
Advertencia: Se informa a los lectores aborígenes e isleños del Estrecho de Torres que este artículo contiene el nombre de una persona indígena fallecida.
La mujer de 34 años, conocida como Kumanjayi Brogus por motivos culturales, murió el 21 de noviembre de 2023 en el Hospital Alice Springs.
La madre de tres hijos de Western Arrarnta había acudido voluntariamente al hospital para buscar ayuda médica para su esquizofrenia durante un episodio psicótico, pero fue ingresada como paciente involuntaria.
Después de repetidas sedaciones, ya no respondía y no pudo ser reanimada.
El tribunal escuchó anteriormente que Kumanjayi fue transportada al Hospital Alice Springs después de que su salud mental se deteriorara en su ciudad natal de Hermannsburg.
El tribunal forense escuchó que Kumanjayi Brogus murió por asfixia debido a una fuerte sedación. (ABC Noticias: Hamish Harty)
Los abogados que ayudaron a la forense Sandra Wendlandt dijeron en la investigación que después de que Kumanjayi llegó al hospital, los “desacuerdos” entre el personal de la sala “pueden haber afectado la calidad del traspaso que tuvo lugar entonces”.
Una autopsia reveló que la causa de la muerte fue la toxicidad combinada de ketamina y olanzapina relacionada con la condición médica de Kumanjayi, que resultó en asfixia debido a la sedación intensa.
Después de una semana de pruebas en octubre del año pasado, el juicio se reanudó ayer y hoy en el Tribunal de Magistrados de Alice Springs, con la forense del NT Elisabeth Armitage escuchando declaraciones de testigos que trabajaban en el hospital en el momento de la muerte de Kumanjayi.
La enfermera dice que el paciente ha sido examinado periódicamente.
Ayer, en la investigación se escuchó a Tania O'Neill, una enfermera que trabajaba en la unidad de cuidados intensivos cuando ingresó Kumanjayi.
Se le preguntó si ella y sus colegas habían monitoreado adecuadamente a Kumanjayi después de que les administraron sedantes por vía intramuscular.
El forense cuestionó si se había hecho lo suficiente durante el proceso de admisión para determinar si Kumanjayi necesitaba sedación adicional; el tribunal escuchó que se trataba de 10 miligramos de dos sedantes diferentes, aunque O'Neill negó saber cuáles eran, ya que fueron administrados por sus colegas.
Elisabeth Armitage dice que la evidencia sugiere que en el caso de Kumanjayi Brogus no se siguieron los procesos típicos que rodean la sedación. (ABC Noticias: Xavier Martín)
Si bien O'Neill dijo que ella y sus colegas controlaban periódicamente a Kumanjayi, el forense sugirió que la evidencia demostraba que no se había seguido el debido proceso.
O'Neill dijo que le parecía “sorprendente” que al paciente se le administrara el medicamento mediante inyección en lugar de por vía oral, ya que Kumanjayi no reaccionó agresivamente cuando se le presentó en la sala.
“Un fracaso de nuestro servicio”: Psiquiatra
El psiquiatra Marcus Tabart, director clínico del servicio de salud mental de Australia Central, también prestó testimonio esta semana.
Él era el médico de guardia la noche en que murió Kumanjayi y lo llamaron a la sala cuando se descubrió que ella no respondía.
El Dr. Tabart dijo que el servicio de salud mental reconoció que había “una brecha en el proceso con Kumanjayi”.
Dijo que “varios fracasos” la llevaron a la muerte.
“Esto fue un fracaso total de nuestro servicio”, dijo.
Marcus Tabart afirma que hubo “varias deficiencias” en la atención de Kumanjayi Brogus. (ABC Noticias: Keane Bourke)
El Dr. Tabart se disculpó con la familia de Kumanjayi, que estaba escuchando en la galería de la investigación.
“Confiaron en nosotros para que los cuidáramos”, dijo.
“Ella había venido a nosotros cuatro veces enferma y cada vez mejoró y pudo regresar con usted y la comunidad”.
“Esta vez hemos traicionado esa confianza; hemos fallado en nuestro cuidado.
“Siempre recordaré a Kumanjayi”.
Ante sus palabras, muchos miembros de la familia de Kumanjayi comenzaron a llorar y su tía Josie Fly gritó en voz alta: “Fue secuestrada de manera tan inesperada”.
El Dr. Tabart también explicó una serie de cambios que ha realizado desde la muerte de Kumanjayi para mejorar sus prácticas personales.
Los familiares de Kumanjayi Brogus hablaron fuera del tribunal. (ABC Noticias: Xavier Martín)
Alto funcionario de NT Health se disculpa con la familia
La última testigo que prestó declaración, Rebecca Shultz, era directora de enfermería del Hospital Alice Springs en el momento de la muerte de Kumanjayi, aunque no estuvo presente durante ninguno de los tratamientos del paciente.
Ahora es directora ejecutiva regional de Salud del Territorio del Norte.
La señora Shultz dijo en la investigación que la muerte de Kumanjayi era “totalmente evitable” y se disculpó con la familia de Kumanjayi.
“Quería decir que su pérdida no se puede medir”, dijo.
“Kumanjayi tenía la misma edad que mi hermana pequeña y sé que tu pérdida es profunda.
“Lo siento profundamente, en nombre de todos en el Hospital Alice Springs, en nombre del departamento de psiquiatría y en nombre de la atención primaria de salud, pero también como profesional, lamento mucho su pérdida”.
Rebecca Shultz se disculpó en su nombre y en el del personal del Hospital Alice Springs por la pérdida de la familia de Kumanjayi Brogus. (ABC Noticias: Hamish Harty)
Schultz dijo que desde entonces había llevado a cabo una serie de revisiones y auditorías para evitar situaciones similares en el futuro.
Dijo al tribunal que su deseo de obtener respuestas sobre la muerte de Kumanjayi la llevó a dejar su puesto anterior y convertirse en directora ejecutiva regional.
“Sentí que se necesitaba un cambio y lo necesitaba para Kumanjayi porque la recordaba muy a menudo”, dijo.
Varios otros empleados de NT Health también asistieron a las audiencias de investigación esta semana.
El forense dice: “No puede haber más excusas”
El juez Armitage dijo a la familia de Kumanjayi que su pariente no había recibido la atención que necesitaba.
“No puede haber más excusas para el tipo de problemas que han surgido bajo el cuidado de Kumanjayi”,
ella dijo.
Magdalena, la madre de Kumanjayi Brogus, asistió a las audiencias de investigación esta semana. (ABC Noticias: Xavier Martín)
“Es muy importante que no se trate sólo de uno o dos miembros de NT Health, sino que tengamos tantos miembros importantes de NT Health que hayan invertido en este proceso coronario”.
“(Ellos) también están invirtiendo para asegurarse de que esto no vuelva a suceder y de que los cambios realizados se implementen ahora… y que las lecciones no se olviden”.
La señora Fly dijo ayer ante el tribunal que perder a Kumanjayi había sido difícil para su familia.
Dijo que era importante que la familia asistiera a la investigación “para que nuestros corazones sepan quién lo hizo, qué se hizo”.
Se espera que el forense transmita sus conclusiones en una fecha posterior.
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