Una serie de errores “catastróficos” cometidos por el personal médico durante y después de un procedimiento quirúrgico provocaron la muerte de una abuela de 48 años, según descubrió un forense.
La “cadena de tragedia” que llevó a la muerte de Christine Guyula en el Royal Darwin Hospital el 17 de marzo de 2022 ha llevado a un forense a recomendar cambios en las reglas de anestesia.
La forense del Territorio del Norte, Elisabeth Armitage, anunció sus hallazgos el viernes después de que Guyula, de la remota comunidad indígena de Gapuwiyak en el noreste de Arnhem Land, muriera tras una cirugía para extirpar un absceso.
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Armitage dijo que la causa de la muerte fue hipoxia debido a complicaciones después de la cirugía y una reversión inadecuada de la anestesia.
La hipoxia ocurre cuando el tejido corporal no recibe suficiente oxígeno.
“NT Health ha reconocido abiertamente su responsabilidad por la catastrófica cadena de errores que llevaron a la muerte de la señora Guyula”, dijo el forense.
NT Health reconoció el dolor y el sufrimiento de la familia de Guyula y se disculpó por su muerte.
Guyula padecía diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y cardiopatía reumática y le amputaron ambas piernas por debajo de la rodilla.
NT Health identificó errores en su tratamiento y atención y actualizó sus políticas, procedimientos y capacitación para garantizar que los errores no se repitieran, dijo Armitage.
Recomendó que NT Health exija el cumplimiento de las pautas actuales sobre monitoreo durante la anestesia y monitoreo continuo durante los bloqueos neuromusculares.
Los agentes bloqueadores se utilizaron en Guyula para paralizar temporalmente sus músculos y permitir que se insertara un tubo de respiración artificial en su tráquea.
La investigación encontró que un monitor utilizado para medir los niveles de obstrucción no fue recalibrado luego de un cambio tardío en los anestésicos utilizados durante la cirugía.
Esto puede haber desencadenado la “cadena de tragedia” cuando los profesionales asumieron que el monitor era inexacto a pesar de que mostraba una inversión neuromuscular incompleta.
Después de su procedimiento quirúrgico, la condición de Guyula empeoró y se decidió insertar un tubo de respiración por segunda vez para restablecer la respiración completa.
La investigación encontró que su respiración probablemente continuó viéndose afectada por el relajante muscular cuando le quitaron el tubo de respiración de la tráquea.
También se descubrió que los anestesiólogos pensaban que Guyula estaba siendo monitoreada por un capnógrafo, un dispositivo que monitorea la respiración del paciente midiendo los niveles de dióxido de carbono.
Pero el monitor utilizado en la unidad de cuidados postanestésicos se utilizó para medir las expansiones y contracciones del tórax y no era un capnógrafo.
Resultó que los capnógrafos no se utilizaban habitualmente en la sala y el personal de enfermería no estaba familiarizado con el funcionamiento de estos dispositivos.
Desde entonces, las enfermeras han recibido formación en su uso.
El examen reveló que la segunda inserción del tubo respiratorio estaba colocada incorrectamente en el esófago.
Esto se corrigió, pero el estado de Guyula siguió deteriorándose.
La colocaron en un ventilador portátil y la trasladaron a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció en coma.
Su esposo Wesley y sus hijas Maxine y Sharon estuvieron regularmente junto a su cama hasta su muerte dos semanas después.
El forense también recomendó que el NT Health Institute adopte un calendario de revisión de la anestesia para garantizar el cumplimiento del seguimiento obligatorio de los pacientes y mejorar el mantenimiento de registros de anestesia.
Si necesita ayuda en una crisis, llame a Lifeline al 13 11 14. Para obtener más información sobre la depresión, comuníquese con beyondblue al 1300224636 o hable con su médico de cabecera, un profesional de la salud local o alguien de su confianza.
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