El valor del seguro médico privado está “desapareciendo” a medida que los hospitales privados enfrentan una presión financiera cada vez mayor, dice un nuevo informe de la principal asociación de médicos, que pide una reforma urgente para proteger a los pacientes.
El Informe Anual de Seguros Médicos Privados de la Asociación Médica Australiana (AMA) describe un sistema que está bajo presión y “cada vez más no ofrece una buena relación calidad-precio” para los aproximadamente 15 millones de australianos con seguro médico privado.
El informe encontró que las primas habían aumentado marcadamente, superando la inflación y el crecimiento de los salarios.
Pero la presidenta de la AMA, Danielle McMullen, dijo que casi el 70 por ciento de las pólizas ahora contienen exclusiones: los tratamientos o condiciones específicos que una aseguradora no cubrirá.
“Los australianos pagan más por su seguro médico privado y obtienen menos a cambio”
ella dijo.
“Hemos visto que las primas de los seguros médicos privados siguen aumentando, lo que no sorprenderá a los australianos y, lamentablemente, nuestra cobertura sigue estando restringida”.
Danielle McMullen dice que las aseguradoras deben ser más transparentes acerca de sus productos. (ABC Noticias)
El informe de la AMA mostró un aumento general de 640.000 pólizas en junio de 2025 en comparación con marzo de 2020, pero la demanda de pólizas de nivel oro había caído dramáticamente ya que la gente optó por pólizas más baratas que excluían muchos servicios como la maternidad no compensada o la atención de salud mental.
El informe también encontró que las pólizas de nivel Oro son vulnerables al “fenixing”, cuando las aseguradoras cierran una póliza existente y la reemplazan con una póliza casi idéntica a un precio más alto.
“Estamos viendo que los australianos… recurren a estos productos de gama baja, lo que significa que es poco probable que estén asegurados contra los problemas de salud que en realidad podrían estar enfrentando”, dijo el Dr. McMullen.
“Es más importante que nunca que la gente lea la letra pequeña de sus pólizas de seguro, pero… las aseguradoras necesitan trabajar más duro para hacer que sus productos sean más transparentes”.
Mismo proceso, diferentes beneficios
El informe también reveló amplias variaciones en las cantidades que las aseguradoras pagarían por el mismo procedimiento.
Por ejemplo, la AMA encontró que los beneficios pagados por dos aseguradoras por un parto sin complicaciones variaban en casi un 30 por ciento.
El monto que cubre una aseguradora también puede variar según el lugar donde viva. Los datos muestran que alguien en Nueva Gales del Sur recibiría un beneficio mayor por la cirugía de cataratas este año que alguien en Australia del Sur.
En general, la AMA dijo que una parte insuficiente de las primas se devuelve a los consumidores en forma de beneficios de atención médica, lo que deja más dinero en manos de las aseguradoras.
Según el informe, las aseguradoras de salud privadas devolvieron alrededor del 84 por ciento de las primas a los pacientes en 2024-2025 a pesar de los altos márgenes de beneficio. Esa cifra es ligeramente inferior a las estimaciones del gobierno del 85,5 por ciento utilizadas anteriormente.
La AMA ha pedido al gobierno que exija a las aseguradoras que devuelvan al menos el 90 por ciento de las primas a los consumidores en forma de servicios de tratamiento.
El grupo también quiere ver la creación de una autoridad independiente para supervisar el sector de seguros de salud.
La falta de financiación ha “debilitado” el sistema público.
El sector privado representa más de dos de cada tres cirugías electivas y dos de cada cinco hospitalizaciones.
Sin embargo, la AMA argumentó que la falta de financiación había “debilitado” el sistema público durante décadas y que la asistencia sanitaria privada nunca fue “la única opción”.
El Dr. McMullen dijo que el gobierno necesitaba aumentar significativamente la financiación para garantizar que el sistema siguiera cumpliendo su propósito.
“Nuestro sistema público está tan descuidado, mal financiado y sobrecargado, y la gente sabe que las listas de espera públicas son inaceptablemente largas, y eso los obliga a elegir atención privada que tal vez no puedan pagar”, dijo.
“Esa no es la situación en la que queremos que se encuentre Australia. Queremos que nuestro sistema privado se base en la elección… está ahí para apoyar nuestro sistema público, no para reemplazarlo”.
La AMA quiere que las aseguradoras paguen el 90 por ciento de sus ingresos directamente a la atención médica de los pacientes. (ABC Noticias: Keane Bourke)
El informe llegó en medio de una relación cada vez más turbulenta con hospitales y aseguradoras privadas.
Muchos hospitales privados dicen que están al borde del colapso financiero porque las aseguradoras no están transfiriendo suficiente dinero para cubrir los crecientes costos de atención médica.
Las aseguradoras argumentan que han pagado cantidades récord y deben garantizar que las primas sigan siendo asequibles para los clientes.
Los contactos entre hospitales privados y aseguradoras, que determinan los precios que pagan las aseguradoras por tratamiento, también se han convertido en un punto delicado.
Los hospitales estaban en desventaja en estas negociaciones, según el informe de la AMA, ya que las cinco mayores aseguradoras de salud (Medibank, Bupa, HCF, nib y HBF) utilizaron su dominio del mercado para abrumar a los hospitales y asegurar un acuerdo más favorable.
El Ministro de Salud, Mark Butler, ya ha indicado a las aseguradoras de salud privadas que espera que hagan “esfuerzos más vigorosos” para mantener las primas lo más bajas posible antes del aumento del próximo año.
“Millones de familias australianas gastan cada mes el dinero que tanto les ha costado ganar en las primas de su seguro médico privado. Las aseguradoras sanitarias privadas deben garantizar que sus miembros obtengan una buena relación calidad-precio”, afirmó un portavoz del gobierno federal.
Mark Butler quiere que las aseguradoras mantengan las primas lo más bajas posible. (AAP: Lucas Coch)
“Las aseguradoras y los hospitales deben trabajar juntos y asumir la responsabilidad de impulsar el cambio en este sector”.
El Dr. McMullen dijo que se necesitaban medidas urgentes.
“Es realmente fundamental para nuestro sector público lograr que el sector privado funcione correctamente”, dijo.
“Si no podemos lograr la configuración correcta, la salud de los australianos finalmente se verá afectada.“
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